引用本文： 张玮, 龙绮婷, 郭强, 陈俊喜, 刘兴洲. 后头部癫痫发作中的痫性眼球运动. 癫痫杂志, 2016, 2(5): 406-413. doi: 10.7507/2096-0247.20160072 复制
癫痫发作中出现的持续性、用力性共轭性痫性眼球运动，伴有后续头部同向性运动，称为痫性偏转(Epileptic version)或者偏转发作(Versive seizure)[1, 2]，被认为是最具侧向性诊断价值的症状学之一[3-5]，为额叶眼球运动区受累所致[6, 7]。偏转发作在额叶癫痫中常见并被广泛报道，并在额叶外癫痫，特别是后头部癫痫的病例报道中也常被提及。根据大量的临床观察和报道，致痫区同侧或对侧的偏转发作在起源于额叶、中央区、顶叶、枕叶、颞叶的局灶性癫痫发作中均可见到[8-21]，故偏转发作在局灶性癫痫发作中的定位诊断和侧向性诊断意义尚不能确定。
在灵长类视网膜中央，存在一个具备高感光度的光感受器区域——中央凹(fovea)。其视觉锐度是10°以外外周视野的1 000倍，但其所覆盖的视野范围较小，仅覆盖1°范围的中央视野[22, 23]。为了对感兴趣客体保持较高的视觉锐度，灵长类需要不断调整眼球转动方向，以尽可能使得其关注的物体在中央凹成像。生理性的眼球运动共计5种：扫视性眼动、平稳跟踪性眼动、辐辏运动、前庭眼动、视动运动。其中扫视性眼动和平稳跟踪性眼动是两种最为基本的眼球运动方式[22]。扫视性眼球运动是离散式的眼动方式，眼球转动方向快速转换，使得感兴趣客体从周围视野迅速转移至中央凹视野；平稳性眼球运动是连续性眼动，眼球缓慢转动以补偿客体运动带来的视觉锐度下降[24]。
无论是扫视性眼动还是平稳跟踪性眼动，都与主体所处环境中的视觉刺激相关，因此启动和控制眼球运动的信号主要来源于与视觉系统有密切联系的皮层区域。产生眼球运动控制信号并向脑干传递信息的皮层区域称为皮层眼区，包括额叶眼球运动区(Frontal eye field, FEF)、辅助眼球运动区(Supplementary eye field)、前额区背外侧面(Dorsal lateral prefrontal cortex, DLPFC，又称为前额眼区(Prefrontal eye field, PFEF)、顶眼区(Parietal eye field, PEF)、内侧颞区(Medial superior temporal region, MST)及楔前叶(Precuneus region)[22]。
癫痫发作症状学是由于导致癫痫发作的电活动在神经元网络中扩散所导致的[25]，由此推断皮层眼区在癫痫发作中受累将产生痫性眼球运动。关于癫痫性眼球运动的脑网络机制，目前的临床研究仅停留在推测水平。根据皮层眼区的生理/病理特征，有研究报道痫性眼球震颤(Epileptic nystagmus, EN)分为两种类型[26-28]：第一种为扫视性眼动系统受累，所导致眼球震颤的快相并向致痫区的对侧运动，其后的眼动慢相不越过中线；第二种为平稳跟踪性眼动系统受累，导致向致痫区同侧的慢速眼球运动并越过中线，其后的眼动快相为反射性机制[29-32]。但目前尚缺乏关于各皮层眼区参与癫痫性眼球运动的神经元网络机制的较为深入的临床研究。
由于原始视觉皮层、视觉联合皮层均位于后头部皮层，且视觉皮层与后头部眼球运动皮层关系密切，协同完成视觉指导下的眼球运动。本研究选择后头部癫痫发作中以眼球运动为发作期第一临床征象且持续存在的患者，研究眼球运动与后头部大脑皮层不同皮层区的相关性。
资料与方法
1 病例选择
本研究入组病例全部来自2014年1月-2015年10月在广东三九脑科医院癫痫中心完成术前评估及外科治疗的局灶性癫痫患者，术后随访至2016年2月截止。
入组标准：①立体定向电极植入并记录到颅内电极发作期症状学和脑电图(SEEG/EEG)；②外科手术切除范围局限于后头部皮层，即顶叶、枕叶、枕-颞交界区、顶-颞交界区以及后扣带回皮层；③以眼球运动为癫痫发作初始临床征象，且至少在发作初期稳定存在；④外科手术后随访达4个月以上，Engel分级为Ⅰ~Ⅱ级。
排除标准：①存在多个致痫区或可能的致痫病变，如结节性硬化、多发性海绵状血管瘤，以及经头皮电极脑电图(scalp EEG)或颅内电极脑电图(Stereo-EEG, SEEG)证实存在后头部皮层外的致痫皮层；② EEG视频资料不清晰，不足以完成症状学分析；③患者及家属拒绝签署知情同意书。
本研究共计入选12例后头部癫痫病例，全部为男性，年龄(19.3±3.2)岁。12例患者中，致痫区位于左侧半球者5例，位于右侧半球7例。基本临床资料见表 1。
表1
病例一般资料
Table1.
Basic data of patients
2 痫性眼球运动的分类
本研究通过回顾入选的12例后头部癫痫病例，将眼球运动分为4类：①强迫性眼球注视：双眼持续性、用力性向前方、上方、下方凝视，不伴有明显或刻板的头部运动；②对侧偏转：双眼持续性、用力性、向致痫区对侧共轭性运动，伴有后续头部同向性运动；③同侧偏转：双眼持续性、用力性、向致痫区同侧共轭性运动，伴有后续头部同向性运动；④辐辏运动：双眼持续性、用力性辐辏运动。
全部12例后头部癫痫症状学按时间演变顺序归纳见表 2。按照本研究第一部分症状学分析方法，对初始眼球运动症状定为2分，初始眼球运动后再出现其他类型的眼球运动记为1分，未出现的眼球运动类型记0分。
表2
症状学演变与致痫区
Table2.
Evolution of semeiology and seizure location
3 发作期SEEG受累后头部皮层分析
为研究需要，从结构解剖学角度，本研究将后头部皮层划分为19个皮层区：①舌回(Lingual gyrus, LG)：位于枕叶内侧面及底面，距状裂以下；②楔回(Cuneus gyrus, CG)：位于枕叶内侧面，距状裂与顶枕沟之间；③枕回(Occipital gyrus, OCG)：枕叶外侧面；④顶上小叶前部(Anterior superior parietal lobule，SPLa)：顶上小叶前1/2；⑤顶上小叶后部(Posteior part of superior parietal lobule, SPLp)：顶上小叶后1/2；⑥顶内沟前段(Anterior part of intraparietal sulus, IPSa)：顶内沟起始端至Jensen沟起始处；⑦顶内沟后段(Posterior part of intraparietal sulcus, IPSp)：Jense沟起始处之后的顶内沟部分；⑧枕内沟(Intraoccipital sulcus，IPS)：顶内沟向枕叶外侧面的延伸部分；⑨缘上回(Supramarginal gyrus, SMG)；⑩角回(Angular gyrus, AG)；B11后扣带回背侧部(Dorsal posterior cingulate gyrus, dPCC)：位于VPC和顶下沟腹侧支间的后扣带回；B12后扣带回腹侧部(Ventral posterior cingulate gyrus, vPCC)位于顶下沟腹侧支后方的后扣带回皮层；B13楔前叶前部(Anterior part of precuneus, PrCa)：扣带沟缘支后方，基本占据楔前叶前3/5；B14楔前叶后部(Posterior part of precuneus, PrCp)：楔前叶后2/5；B15顶枕沟(Parieto-occipital sulcus, POS)：顶枕沟前后壁；B16枕前沟(Anterior occipital sulcus，AOS)：颞下沟在颞枕交界区的延长段，从腹侧-背侧走形，即颞下沟上升支；B17前顶叶皮层(Anterior parietal cortex, APC)：包括中央后回、中央后沟前壁、中央旁小叶后部；B18辅助运动区(Supplementary motor area, SMA)：位于额叶内侧面，前连合垂直线(VAC)与后连合垂直线(VPC)之间；B19颞叶后部(Posterior temporal lobe, TLp)。
SEEG发作期脑电图发作期SEEG分析窗口从EEG发作起始开始分析，至最后一个眼球运动症状出现为止。对上述19个皮层区域在发作期EEG中的受累情况进行评分：在发作起始时刻即出现低波幅快节律(Low-voltage rapid discharges, LVRD)的皮层区记2分；在整个分析窗口内不受累的皮层区记0分；发作起始后受累或者表现为低频率电活动的皮层区记为1分。
4 统计学方法
研究采用SPSS 17.0的统计软件进行分析。根据上述方法，可以获得两个矩阵：眼球运动评分×病例编号、脑区评分×病例编号。两个矩阵分别进行聚类分析，获得症状学和脑区的等级排列关系。然后按照上述等级关系排列的矩阵进行Kendall相关分析，以P值<0.05为差异有统计学意义。
结果
1 致痫区与发作期症状学演变分析
本组12例患者中，初始临床征象均为眼球运动，其中对侧偏转为最常见的眼球运动症状。以对侧偏转为初始症状的为6例，占50%，其中致痫区位于后头部内侧面(PrCp及POS)者仅1例，余5例致痫区均位于后头部外侧面，包括SMG 2例、AG 1例、 ZPS 1例、OCG 1例。另有3例在发作期症状学演变中出现对侧偏转，其中2例致痫区位于ZPS，1例位于ITGP和AOS。强迫性眼球注视为癫痫发作初始症状者4例，其中3例致痫区均包含ZPS，另1例致痫区位于顶叶内侧面。以同侧偏转、双眼辐辏运动为初始症状的癫痫发作各1例，致痫区均为与TLp和AOS(表 2)。
2 发作期受累皮层聚类分析
按照本研究分析方法，在对发作期SEEG进行分析后对受累后头部皮层区及其邻近皮层进行评分赋值，进行聚类分析，结果见图 1。
图1
头部皮层区聚类分析结果
注：根据发作期SEEG所见的皮层聚类分析显示，POS, dPCC & vPCC, PrCp聚为一类；IPS, SPLp聚为一类；AOS与TLp、枕叶皮层聚为一类。
Figure1. Result of clustering analysis of cortical areas.3 痫性眼球运动与受累皮层区相关分析
在完成眼球运动评分×病例、受累脑区评分×病例两个矩阵后，对其进行Kendall相关分析，结果见图 2。
图2
痫性眼球运动与后头部皮层区Kendall相关分析
Figure2.
Kendall correlation analysis of epileptic eye movement and posterior cortical areas
讨论
1 后头部眼区
根据神经电生理、神经功能成像研究，在猿类顶内沟后段的外侧壁(lateral intraparietal area, LIP)发现了眼球运动区，称为PEF。LIP接受丘脑枕内侧部和外侧部传入；与FEF类似，PEF向上丘中间层神经元、脑桥核发出投射纤维[33]。LIP接受纹状外皮层视觉传入，并与FEF存在纤维联系[33, 34]。电刺激LIP可产生扫视性眼球运动[35, 36]。根据功能磁共振(fMRI)研究结果，目前认为人类的PEF位于ZPS后部内侧壁，参与眼球运动控制和视觉注意[34, 37]。
在猿类颞叶后部存在对正常平稳跟踪性眼球运动不可缺少的皮层区，MT和MST[38-40]；MT位于中颞后部，损害后导致平稳跟踪运动启动过程中的视网膜定位功能下降，MST位于颞上沟后部，损害可导致平稳跟踪维持过程中眼球运动方向错误[41, 42]。二者合称为MT/MST复合体(MT+)，是高度方向选择性的皮层区，对眼球平稳跟踪运动意义重大[42, 43]。二者均接受原始视觉皮层传入，MT主要对对侧视野信息进行编码，MST视野代表区可延伸至同侧[39, 44]；MT损害主要导致平稳跟踪运动启动过程中视野定位障碍，MST损害主要导致平稳跟踪过程中眼球运动方向障碍，也可导致同侧平稳跟踪运动障碍[41, 42, 45]。
fMRI、经颅磁刺激(TMS)和脑磁图(MEG)研究已对人类V5/MT+做出定位。MT/MST+在人脑大脑皮层的排列方式与猿类类似，也呈现前后排列[46]。Huk等通过fMRI研究，认为MST位于AOS (即颞下沟的上升支，走形在颞枕交界区)前壁，MT位于AOS后壁[47]。目前MT位于AOS后壁已经获得组织学证据[48]，但MST上述fMRI定位尚未获得足够组织学证据。
2 视觉通路及皮层眼球运动系统
视觉皮层是灵长类最大的感觉皮层，视觉信息通路分为两大类：枕颞通路又称为腹侧通路，负责对客体属性的感知；枕顶通路又称为背侧通路，与空间直觉有关，参与视觉指导下的运动控制[49]。
根据猿类研究，视觉背侧通路又可分为两条功能不同的通路，各有一个重要的节点，即POS和MT。猿类研究发现，POS前壁存在两个重要的视觉相关皮层区——V6和V6A。V6纯粹的视觉皮层，占据POS前壁腹侧部，划归枕叶；V6A是属性较为复杂，占据顶枕沟前壁背侧部，划归顶叶[50, 51]。V6接受视觉皮层(V1, V2, V3, V3A)传入，向顶叶V6A、MIP投射；V6A接受V6传入，可分为背侧部(dorsal V6A, V6Ad)和腹侧部(ventral V6A, V6Av)，V6Ad与MIP、LIP、PEc、PGm、MST、F2、F7等联系密切，即为视觉背侧通路的背侧支(背侧-背侧通路, d-d stream)；V6-V6A-MIP/PEc-F2/F7即参与视觉指导下的完成“reaching movement”，V6-V6A-LIP/7a/23-46参与视觉扫视系统，并受视觉注意网络调节[51-53]。
MT接受视觉皮层传入，主要向MST和顶下小叶(PG、LIP)发出投射纤维，再向额叶运动皮层腹侧部，为视觉背侧通路腹侧支(腹侧-背侧通路，v-d stream)，主要完成视觉指导下的“grasping moement”，并参与视觉注意腹侧网络[54-55]。
由此可见，皮层眼球运动区和视觉背侧通路间有密切联系，POS为背侧-背侧通路的重要节点，MST/MT为腹侧-背侧通路的重要节点，PEF参与背侧-背侧、腹侧-背侧通路。
3 痫性眼球运动与后头部眼球运动皮层、视觉皮层的相关性
由发作期SEEG所得后头部皮层聚类分析及Kendall相关分析可见(图 3)，在解剖及功能上与眼球运动相关的后头部皮层分别与其邻近皮层聚为一类：POS与dPCC、vPCC、PrCp聚为一类，称为内侧组；IPS与SPLp聚为一类，称为中间组；AOS与TLp、枕叶皮层聚为一类，称为外侧组。
图3
后头部皮层聚类分析(AOS、IPS、POS(红色字体)分别与其邻近皮层(蓝色字体)聚为一类)
Figure3.
Cluster Analysis of posterior cortical areas according to ictal SEEG
内侧组和中间组皮层与强迫性眼球注视相关性显著(图 4、5)；外侧组皮层与同侧偏转、双眼辐辏运动相关性显著(图 6)。
图4
内侧组皮层与痫性眼球运动相关性
Figure4.
Kendall correlation of epileptic eye movement and mesial group of posterior cortical areas
图5
中间组皮层与痫性眼球运动相关性
Figure5.
Kendall correlation of epileptic eye movement and intermediate group of posterior cortical areas
图6
外侧组皮层与痫性眼球运动相关性
Figure6.
Kendall correlation of epileptic eye movement and lateral group of posterior cortical areas
本组病例中，对侧偏转出现概率最高(6例)，但未表现出与POS、IPS和AOS显著相关性，与缘上回、前顶叶皮层具有显著相关性，缘上回、前顶叶皮层并非皮层眼球运动区，但与额叶运动皮层联系广泛，故推测后头部癫痫发作出现偏转发作为癫痫放电扩散至额叶运动皮层，导致前头部眼球运动区，特别是FEF受累所致。
本组病例中，强迫性眼球注视为4例患者，且在其中3例致痫区均包含ISP，另1例致痫区位于顶叶内侧面；Kedall相关分析显示强迫性眼球注视与IPS、IOS、SPLa、SPLp、POS、dPCC和vPCC相关性显著，基本为中间组和内侧组皮层。故考虑后头部癫痫发作中IPS、POS及其周围皮层受累可出现强迫性眼球运动。
在癫痫发作中，同侧偏转、眼球辐辏运动非常少见。本研究中同侧偏转、双眼辐辏运动各有1例，致痫区均位于AOS及TLp。Kendall相关分析也显示同侧偏转、双眼辐辏运动与AOS、TLp存在相关性。AOS前后壁分别为人脑MST和MT所在部位。在生理状态下，MST可对同侧运动的视觉客体可产生反应，对平稳跟踪运动的维持、同侧平稳跟踪运动具有重要意义[39, 44]。故考虑MST受累是癫痫发作中产生同侧头眼偏转的神经机制；辐辏运动是特殊类型的平稳跟踪运动，故MST/MT受累可能导致痫性眼球运动以双眼辐辏运动形式表现出来。
本研究纳入12例以痫性眼球运动为初始临床征象的后头部癫痫病例作为研究对象，所有患者均进行立体定向颅内电极植入，并记录发作期SEEG，通过对痫性眼球运动症状学、发作期SEEG受累脑区的分析，获得了后头部癫痫发作中眼球运动症状与皮层关系的初步结论：①强迫性眼球注视是后头部癫痫发作中最重要的眼球运动症状，与IPS和POS受累关系密切；②对侧偏转是在后头部癫痫发作中非常常见的眼球运动症状，但目前尚未发现其与后头部眼球运动皮层的相关性，考虑为前头部眼球运动区受累所致；③癫痫发作导致的同侧偏转、双眼辐辏运动为平稳跟踪性眼球运动系统受累，特别是AOS及其邻近皮层受累所致。
癫痫发作中出现的持续性、用力性共轭性痫性眼球运动，伴有后续头部同向性运动，称为痫性偏转(Epileptic version)或者偏转发作(Versive seizure)[1, 2]，被认为是最具侧向性诊断价值的症状学之一[3-5]，为额叶眼球运动区受累所致[6, 7]。偏转发作在额叶癫痫中常见并被广泛报道，并在额叶外癫痫，特别是后头部癫痫的病例报道中也常被提及。根据大量的临床观察和报道，致痫区同侧或对侧的偏转发作在起源于额叶、中央区、顶叶、枕叶、颞叶的局灶性癫痫发作中均可见到[8-21]，故偏转发作在局灶性癫痫发作中的定位诊断和侧向性诊断意义尚不能确定。
在灵长类视网膜中央，存在一个具备高感光度的光感受器区域——中央凹(fovea)。其视觉锐度是10°以外外周视野的1 000倍，但其所覆盖的视野范围较小，仅覆盖1°范围的中央视野[22, 23]。为了对感兴趣客体保持较高的视觉锐度，灵长类需要不断调整眼球转动方向，以尽可能使得其关注的物体在中央凹成像。生理性的眼球运动共计5种：扫视性眼动、平稳跟踪性眼动、辐辏运动、前庭眼动、视动运动。其中扫视性眼动和平稳跟踪性眼动是两种最为基本的眼球运动方式[22]。扫视性眼球运动是离散式的眼动方式，眼球转动方向快速转换，使得感兴趣客体从周围视野迅速转移至中央凹视野；平稳性眼球运动是连续性眼动，眼球缓慢转动以补偿客体运动带来的视觉锐度下降[24]。
无论是扫视性眼动还是平稳跟踪性眼动，都与主体所处环境中的视觉刺激相关，因此启动和控制眼球运动的信号主要来源于与视觉系统有密切联系的皮层区域。产生眼球运动控制信号并向脑干传递信息的皮层区域称为皮层眼区，包括额叶眼球运动区(Frontal eye field, FEF)、辅助眼球运动区(Supplementary eye field)、前额区背外侧面(Dorsal lateral prefrontal cortex, DLPFC，又称为前额眼区(Prefrontal eye field, PFEF)、顶眼区(Parietal eye field, PEF)、内侧颞区(Medial superior temporal region, MST)及楔前叶(Precuneus region)[22]。
癫痫发作症状学是由于导致癫痫发作的电活动在神经元网络中扩散所导致的[25]，由此推断皮层眼区在癫痫发作中受累将产生痫性眼球运动。关于癫痫性眼球运动的脑网络机制，目前的临床研究仅停留在推测水平。根据皮层眼区的生理/病理特征，有研究报道痫性眼球震颤(Epileptic nystagmus, EN)分为两种类型[26-28]：第一种为扫视性眼动系统受累，所导致眼球震颤的快相并向致痫区的对侧运动，其后的眼动慢相不越过中线；第二种为平稳跟踪性眼动系统受累，导致向致痫区同侧的慢速眼球运动并越过中线，其后的眼动快相为反射性机制[29-32]。但目前尚缺乏关于各皮层眼区参与癫痫性眼球运动的神经元网络机制的较为深入的临床研究。
由于原始视觉皮层、视觉联合皮层均位于后头部皮层，且视觉皮层与后头部眼球运动皮层关系密切，协同完成视觉指导下的眼球运动。本研究选择后头部癫痫发作中以眼球运动为发作期第一临床征象且持续存在的患者，研究眼球运动与后头部大脑皮层不同皮层区的相关性。
资料与方法
1 病例选择
本研究入组病例全部来自2014年1月-2015年10月在广东三九脑科医院癫痫中心完成术前评估及外科治疗的局灶性癫痫患者，术后随访至2016年2月截止。
入组标准：①立体定向电极植入并记录到颅内电极发作期症状学和脑电图(SEEG/EEG)；②外科手术切除范围局限于后头部皮层，即顶叶、枕叶、枕-颞交界区、顶-颞交界区以及后扣带回皮层；③以眼球运动为癫痫发作初始临床征象，且至少在发作初期稳定存在；④外科手术后随访达4个月以上，Engel分级为Ⅰ~Ⅱ级。
排除标准：①存在多个致痫区或可能的致痫病变，如结节性硬化、多发性海绵状血管瘤，以及经头皮电极脑电图(scalp EEG)或颅内电极脑电图(Stereo-EEG, SEEG)证实存在后头部皮层外的致痫皮层；② EEG视频资料不清晰，不足以完成症状学分析；③患者及家属拒绝签署知情同意书。
本研究共计入选12例后头部癫痫病例，全部为男性，年龄(19.3±3.2)岁。12例患者中，致痫区位于左侧半球者5例，位于右侧半球7例。基本临床资料见表 1。
表1
病例一般资料
Table1.
Basic data of patients
2 痫性眼球运动的分类
本研究通过回顾入选的12例后头部癫痫病例，将眼球运动分为4类：①强迫性眼球注视：双眼持续性、用力性向前方、上方、下方凝视，不伴有明显或刻板的头部运动；②对侧偏转：双眼持续性、用力性、向致痫区对侧共轭性运动，伴有后续头部同向性运动；③同侧偏转：双眼持续性、用力性、向致痫区同侧共轭性运动，伴有后续头部同向性运动；④辐辏运动：双眼持续性、用力性辐辏运动。
全部12例后头部癫痫症状学按时间演变顺序归纳见表 2。按照本研究第一部分症状学分析方法，对初始眼球运动症状定为2分，初始眼球运动后再出现其他类型的眼球运动记为1分，未出现的眼球运动类型记0分。
表2
症状学演变与致痫区
Table2.
Evolution of semeiology and seizure location
3 发作期SEEG受累后头部皮层分析
为研究需要，从结构解剖学角度，本研究将后头部皮层划分为19个皮层区：①舌回(Lingual gyrus, LG)：位于枕叶内侧面及底面，距状裂以下；②楔回(Cuneus gyrus, CG)：位于枕叶内侧面，距状裂与顶枕沟之间；③枕回(Occipital gyrus, OCG)：枕叶外侧面；④顶上小叶前部(Anterior superior parietal lobule，SPLa)：顶上小叶前1/2；⑤顶上小叶后部(Posteior part of superior parietal lobule, SPLp)：顶上小叶后1/2；⑥顶内沟前段(Anterior part of intraparietal sulus, IPSa)：顶内沟起始端至Jensen沟起始处；⑦顶内沟后段(Posterior part of intraparietal sulcus, IPSp)：Jense沟起始处之后的顶内沟部分；⑧枕内沟(Intraoccipital sulcus，IPS)：顶内沟向枕叶外侧面的延伸部分；⑨缘上回(Supramarginal gyrus, SMG)；⑩角回(Angular gyrus, AG)；B11后扣带回背侧部(Dorsal posterior cingulate gyrus, dPCC)：位于VPC和顶下沟腹侧支间的后扣带回；B12后扣带回腹侧部(Ventral posterior cingulate gyrus, vPCC)位于顶下沟腹侧支后方的后扣带回皮层；B13楔前叶前部(Anterior part of precuneus, PrCa)：扣带沟缘支后方，基本占据楔前叶前3/5；B14楔前叶后部(Posterior part of precuneus, PrCp)：楔前叶后2/5；B15顶枕沟(Parieto-occipital sulcus, POS)：顶枕沟前后壁；B16枕前沟(Anterior occipital sulcus，AOS)：颞下沟在颞枕交界区的延长段，从腹侧-背侧走形，即颞下沟上升支；B17前顶叶皮层(Anterior parietal cortex, APC)：包括中央后回、中央后沟前壁、中央旁小叶后部；B18辅助运动区(Supplementary motor area, SMA)：位于额叶内侧面，前连合垂直线(VAC)与后连合垂直线(VPC)之间；B19颞叶后部(Posterior temporal lobe, TLp)。
SEEG发作期脑电图发作期SEEG分析窗口从EEG发作起始开始分析，至最后一个眼球运动症状出现为止。对上述19个皮层区域在发作期EEG中的受累情况进行评分：在发作起始时刻即出现低波幅快节律(Low-voltage rapid discharges, LVRD)的皮层区记2分；在整个分析窗口内不受累的皮层区记0分；发作起始后受累或者表现为低频率电活动的皮层区记为1分。
4 统计学方法
研究采用SPSS 17.0的统计软件进行分析。根据上述方法，可以获得两个矩阵：眼球运动评分×病例编号、脑区评分×病例编号。两个矩阵分别进行聚类分析，获得症状学和脑区的等级排列关系。然后按照上述等级关系排列的矩阵进行Kendall相关分析，以P值<0.05为差异有统计学意义。
结果
1 致痫区与发作期症状学演变分析
本组12例患者中，初始临床征象均为眼球运动，其中对侧偏转为最常见的眼球运动症状。以对侧偏转为初始症状的为6例，占50%，其中致痫区位于后头部内侧面(PrCp及POS)者仅1例，余5例致痫区均位于后头部外侧面，包括SMG 2例、AG 1例、 ZPS 1例、OCG 1例。另有3例在发作期症状学演变中出现对侧偏转，其中2例致痫区位于ZPS，1例位于ITGP和AOS。强迫性眼球注视为癫痫发作初始症状者4例，其中3例致痫区均包含ZPS，另1例致痫区位于顶叶内侧面。以同侧偏转、双眼辐辏运动为初始症状的癫痫发作各1例，致痫区均为与TLp和AOS(表 2)。
2 发作期受累皮层聚类分析
按照本研究分析方法，在对发作期SEEG进行分析后对受累后头部皮层区及其邻近皮层进行评分赋值，进行聚类分析，结果见图 1。
图1
头部皮层区聚类分析结果
注：根据发作期SEEG所见的皮层聚类分析显示，POS, dPCC & vPCC, PrCp聚为一类；IPS, SPLp聚为一类；AOS与TLp、枕叶皮层聚为一类。
Figure1. Result of clustering analysis of cortical areas.3 痫性眼球运动与受累皮层区相关分析
在完成眼球运动评分×病例、受累脑区评分×病例两个矩阵后，对其进行Kendall相关分析，结果见图 2。
图2
痫性眼球运动与后头部皮层区Kendall相关分析
Figure2.
Kendall correlation analysis of epileptic eye movement and posterior cortical areas
讨论
1 后头部眼区
根据神经电生理、神经功能成像研究，在猿类顶内沟后段的外侧壁(lateral intraparietal area, LIP)发现了眼球运动区，称为PEF。LIP接受丘脑枕内侧部和外侧部传入；与FEF类似，PEF向上丘中间层神经元、脑桥核发出投射纤维[33]。LIP接受纹状外皮层视觉传入，并与FEF存在纤维联系[33, 34]。电刺激LIP可产生扫视性眼球运动[35, 36]。根据功能磁共振(fMRI)研究结果，目前认为人类的PEF位于ZPS后部内侧壁，参与眼球运动控制和视觉注意[34, 37]。
在猿类颞叶后部存在对正常平稳跟踪性眼球运动不可缺少的皮层区，MT和MST[38-40]；MT位于中颞后部，损害后导致平稳跟踪运动启动过程中的视网膜定位功能下降，MST位于颞上沟后部，损害可导致平稳跟踪维持过程中眼球运动方向错误[41, 42]。二者合称为MT/MST复合体(MT+)，是高度方向选择性的皮层区，对眼球平稳跟踪运动意义重大[42, 43]。二者均接受原始视觉皮层传入，MT主要对对侧视野信息进行编码，MST视野代表区可延伸至同侧[39, 44]；MT损害主要导致平稳跟踪运动启动过程中视野定位障碍，MST损害主要导致平稳跟踪过程中眼球运动方向障碍，也可导致同侧平稳跟踪运动障碍[41, 42, 45]。
fMRI、经颅磁刺激(TMS)和脑磁图(MEG)研究已对人类V5/MT+做出定位。MT/MST+在人脑大脑皮层的排列方式与猿类类似，也呈现前后排列[46]。Huk等通过fMRI研究，认为MST位于AOS (即颞下沟的上升支，走形在颞枕交界区)前壁，MT位于AOS后壁[47]。目前MT位于AOS后壁已经获得组织学证据[48]，但MST上述fMRI定位尚未获得足够组织学证据。
2 视觉通路及皮层眼球运动系统
视觉皮层是灵长类最大的感觉皮层，视觉信息通路分为两大类：枕颞通路又称为腹侧通路，负责对客体属性的感知；枕顶通路又称为背侧通路，与空间直觉有关，参与视觉指导下的运动控制[49]。
根据猿类研究，视觉背侧通路又可分为两条功能不同的通路，各有一个重要的节点，即POS和MT。猿类研究发现，POS前壁存在两个重要的视觉相关皮层区——V6和V6A。V6纯粹的视觉皮层，占据POS前壁腹侧部，划归枕叶；V6A是属性较为复杂，占据顶枕沟前壁背侧部，划归顶叶[50, 51]。V6接受视觉皮层(V1, V2, V3, V3A)传入，向顶叶V6A、MIP投射；V6A接受V6传入，可分为背侧部(dorsal V6A, V6Ad)和腹侧部(ventral V6A, V6Av)，V6Ad与MIP、LIP、PEc、PGm、MST、F2、F7等联系密切，即为视觉背侧通路的背侧支(背侧-背侧通路, d-d stream)；V6-V6A-MIP/PEc-F2/F7即参与视觉指导下的完成“reaching movement”，V6-V6A-LIP/7a/23-46参与视觉扫视系统，并受视觉注意网络调节[51-53]。
MT接受视觉皮层传入，主要向MST和顶下小叶(PG、LIP)发出投射纤维，再向额叶运动皮层腹侧部，为视觉背侧通路腹侧支(腹侧-背侧通路，v-d stream)，主要完成视觉指导下的“grasping moement”，并参与视觉注意腹侧网络[54-55]。
由此可见，皮层眼球运动区和视觉背侧通路间有密切联系，POS为背侧-背侧通路的重要节点，MST/MT为腹侧-背侧通路的重要节点，PEF参与背侧-背侧、腹侧-背侧通路。
3 痫性眼球运动与后头部眼球运动皮层、视觉皮层的相关性
由发作期SEEG所得后头部皮层聚类分析及Kendall相关分析可见(图 3)，在解剖及功能上与眼球运动相关的后头部皮层分别与其邻近皮层聚为一类：POS与dPCC、vPCC、PrCp聚为一类，称为内侧组；IPS与SPLp聚为一类，称为中间组；AOS与TLp、枕叶皮层聚为一类，称为外侧组。
图3
后头部皮层聚类分析(AOS、IPS、POS(红色字体)分别与其邻近皮层(蓝色字体)聚为一类)
Figure3.
Cluster Analysis of posterior cortical areas according to ictal SEEG
内侧组和中间组皮层与强迫性眼球注视相关性显著(图 4、5)；外侧组皮层与同侧偏转、双眼辐辏运动相关性显著(图 6)。
图4
内侧组皮层与痫性眼球运动相关性
Figure4.
Kendall correlation of epileptic eye movement and mesial group of posterior cortical areas
图5
中间组皮层与痫性眼球运动相关性
Figure5.
Kendall correlation of epileptic eye movement and intermediate group of posterior cortical areas
图6
外侧组皮层与痫性眼球运动相关性
Figure6.
Kendall correlation of epileptic eye movement and lateral group of posterior cortical areas
本组病例中，对侧偏转出现概率最高(6例)，但未表现出与POS、IPS和AOS显著相关性，与缘上回、前顶叶皮层具有显著相关性，缘上回、前顶叶皮层并非皮层眼球运动区，但与额叶运动皮层联系广泛，故推测后头部癫痫发作出现偏转发作为癫痫放电扩散至额叶运动皮层，导致前头部眼球运动区，特别是FEF受累所致。
本组病例中，强迫性眼球注视为4例患者，且在其中3例致痫区均包含ISP，另1例致痫区位于顶叶内侧面；Kedall相关分析显示强迫性眼球注视与IPS、IOS、SPLa、SPLp、POS、dPCC和vPCC相关性显著，基本为中间组和内侧组皮层。故考虑后头部癫痫发作中IPS、POS及其周围皮层受累可出现强迫性眼球运动。
在癫痫发作中，同侧偏转、眼球辐辏运动非常少见。本研究中同侧偏转、双眼辐辏运动各有1例，致痫区均位于AOS及TLp。Kendall相关分析也显示同侧偏转、双眼辐辏运动与AOS、TLp存在相关性。AOS前后壁分别为人脑MST和MT所在部位。在生理状态下，MST可对同侧运动的视觉客体可产生反应，对平稳跟踪运动的维持、同侧平稳跟踪运动具有重要意义[39, 44]。故考虑MST受累是癫痫发作中产生同侧头眼偏转的神经机制；辐辏运动是特殊类型的平稳跟踪运动，故MST/MT受累可能导致痫性眼球运动以双眼辐辏运动形式表现出来。
本研究纳入12例以痫性眼球运动为初始临床征象的后头部癫痫病例作为研究对象，所有患者均进行立体定向颅内电极植入，并记录发作期SEEG，通过对痫性眼球运动症状学、发作期SEEG受累脑区的分析，获得了后头部癫痫发作中眼球运动症状与皮层关系的初步结论：①强迫性眼球注视是后头部癫痫发作中最重要的眼球运动症状，与IPS和POS受累关系密切；②对侧偏转是在后头部癫痫发作中非常常见的眼球运动症状，但目前尚未发现其与后头部眼球运动皮层的相关性，考虑为前头部眼球运动区受累所致；③癫痫发作导致的同侧偏转、双眼辐辏运动为平稳跟踪性眼球运动系统受累，特别是AOS及其邻近皮层受累所致。
