引用本文： 张豪正, 李堃, 于华凤, 王广新, 孟姣, 陈洁. 24 例难治性颞叶癫痫手术患者病例分析. 癫痫杂志, 2021, 7(1): 34-38. doi: 10.7507/2096-0247.20210005 复制
癫痫是常见神经系统疾病，特征为不明原因引起的神经元高度同步的异常放电，从而导致中枢神经系统功能紊乱，全球发病率约为 1%，其中 30%～35% 为难治性癫痫[1]。颞叶癫痫 (Temporal lobe epilepsy，TLE) 是临床最常见的癫痫类型，约占癫痫患者的 30%～40%，其中约 71% 为难治性癫痫。由于药物抵抗作用，手术是治疗难治性癫痫的一种行之有效的方法[1]。文章就 24 例难治性 TLE 患者的临床资料进行回顾性分析，并复习相关文献，探讨该类疾病临床特点、诊断及手术治疗方式及预后。
1 资料与方法
1.1 研究对象
回顾性分析 2011 年 4 月—2014 年 6 月于淄博昌国医院收治的 24 例因药物治疗效果不佳而进行手术治疗的难治性 TLE 患者。纳入标准：①确诊为难治性 TLE 的患者；②接受切除性手术治疗，不包括迷走神经刺激术（VNS）或胼胝体切开术等；③病理结果明确。收集患者临床表现，手术方式和预后等临床资料。
1.2 诊断
24 例患者均被诊断为难治性 TLE。长程多导视频脑电图（VEEG）监测均捕捉到 2～5 次癫痫发作，发作期颞区出现显著弥漫性棘-慢波，间歇期颞区棘慢波出现。患者临床表现为癫痫典型症状—手部自动运动和上肢强直。影像学检查提示：左侧海马硬化（Hippocampal sclerosis，HS）11 例，右侧 HS 10 例，双侧 HS 3 例。
1.3 手术方法
24 例难治性 TLE 病例均在症状学、头部核磁共振成像（MRI）检测结果和 VEEG 放电提示精确定位癫痫灶行“颞前叶及颞内侧结构切除术”，其中“左侧颞前叶及颞内侧结构切除术”13 例，“右侧颞前叶及颞内侧结构切除术”11 例。
1.4 病理检查
所有手术切除的脑组织均进行病理学检测。
2 结果
2.1 患者临床资料
共纳入 24 例患者，其中男 14 例，女 10 例。年龄 16～44 岁，平均（24.40±6.26）岁，其中 14～18 岁 6 例，19～22 岁 2 例，23～30 岁 13 例，30 岁以上 3 例。病程 1 年以下 2 例，1～10 年 9 例，11～20 年 9 例，20 年以上 4 例，平均病程（12.50±8.42）年。发作及临床分型：复杂部分性+强直阵挛发作 11 例、复杂部分性发作 13 例（表 1）。强直阵挛发作主要表现为全身肌肉强直阵挛，甚至还伴随意识丧失和神经功能紊乱[1]。
表1
24 例患者临床资料
Table1.
Clinical characteristics of the 24 patients
2.2 患者术后情况
24 例患者术后均无主诉特殊不适。无畏寒，无呕吐，无癫痫发作，精神状态好。术后复查头部断层扫描（CT）示：正常术后改变，脑室系统无受压，中线居中。
2.3 术后病理结果
24 例手术切除癫痫灶海马部位均神经元变性坏死、数目减少、胶质细胞增生、出血和坏死、符合 HS 标准。18 例患者颞前叶部分神经元变性坏死、数目减少、胶质细胞增生、出血和液化坏死，符合颞前叶局灶发育不良。
2.4 随访情况
本研究均为 HS 和颞前叶局灶发育不良患者，手术均获得较好的癫痫发作控制效果。患者术后随访 5～7 年，末次回访示：EngelⅠ级 20 例（83.3%），EngelⅡ级 2 例（8.3%），Engel Ⅳ级 2 例（8.3%）；达到满意控制（EngelⅠ-Ⅱ级）22 例（91.7%）。
3 讨论
癫痫是一种常见的神经系统功能紊乱疾病，全世界有超过 7 000 万癫痫患者。药物治疗是应用最广泛的癫痫治疗手段，绝大部分癫痫患者均使用抗癫痫药物（AEDs）治疗，虽然近年来新型 AEDs 较多且获得较好的临床效果，但难治性癫痫的比例依居高不下[1-3]，约 30%～35% 的患者无法得到良好的控制，此类称为难治性癫痫或药物抵抗性癫痫。文献报道，难治性癫痫长期反复发作，每次癫痫发作都会累积多个癫痫灶和神经网络，随着患者癫痫症状的加重，癫痫灶病理性神经网络会发展为频繁发作的状态，并进一步加强各癫痫灶之间的连接，使其相互连通形成更大的癫痫神经网络，进一步加重患者的发作频率和发作程度[4-6]。国际抗癫痫联盟（ILAE）将难治性癫痫定义为：正规服用两种药物治疗但癫痫发作仍得不到缓解[3]。医学上最常见的难治性癫痫综合征是以 HS 为特点的 TLE 和颞外叶癫痫引起的发育畸形，尤其是皮质发育不良。本研究患者均为此类癫痫，手术治疗后达到了满意的治疗效果。
由于癫痫发作可引起兴奋性突触的长时间增强，干扰正常的突触活动并导致海马动作电位降低，尤其是难治性癫痫患者随着病程的延长和发作次数的增加，会对认知功能产生不可逆的严重损害，也导致患者的注意力损害和视觉反应力的下降[7, 8]。
HS 是难治性 TLE 最常见的发病原因，左侧 HS 可造成语言记忆功能的损害，而右侧 HS 则会导致非语言记忆及视空间记忆功能下降[7]，其典型临床表现是海马体积减小，内部结构丢失，软化或液化坏死。HS 的 MRI 表现：海马体积缩小（T1WI）和 T2WI 上信号弥漫性增高是 HS 的直接征像，侧脑室颞角扩大和海马头部浅沟消失也是诊断 HS 的可靠征象。本研究中 24 例患者均通过 VEEG 和 MRI 检测，头部 MRI 可见海马体积减小，T2WI 和 FLAIR 信号增高，符合 HS 条件。
难治性癫痫的主要治疗方法有：AEDs 治疗、生酮饮食治疗、VNS 治疗、神经刺激治疗和手术治疗。有研究表明，经过半年以上的生酮饮食治疗，90% 的患者可以减少 50% 的癫痫发作[9]。VNS 治疗方法是美国食品药品监督局（FDA）和欧盟指定的难治性癫痫部分或全身发作患者的制定辅助治疗方法，对不适合手术的患者或手术失败的患者可有效控制癫痫发作、改善生活质量，相比手术治疗其局限性为无法彻底治愈癫痫[10, 11]。神经刺激治疗是一种有效和安全的治疗方式，也同样适用于手术治疗失败和不适合手术的患者，其局限性是患者的纳入还未实现标准化，大多依照医疗机构的制度和流程纳入患者，近年来虽飞速发展但疗效仍达不到手术治疗的效果。癫痫手术可完全切除致痫灶或阻断致痫灶在癫痫发作时的电传导网络，而不损伤重要神经系统功能，且经过多年的技术积累，已成为治疗难治性癫痫最有效的治疗方法之一[4, 12, 13]。
致痫灶的精确定位是癫痫手术成功的关键。从上世纪 90 年代开始，电极植入技术定位癫痫灶一度成为确定癫痫灶位置的金标准，尤其适用于多发性的和一般检查方法无法明确定位的癫痫灶[9, 14]。但由于电极植入手术费用较高，以及可能产生的手术风险，并不适用于所有患者。MRI 是影像学检查 TLE 的金标准，可分析脑皮层、灰质和白质的改变。与 EEG 相结合可以更准确地定位癫痫灶。国外有研究表明，MRI 对儿童癫痫灶的定位诊断率为 57%，EEG 的定位诊断率为 50%[15, 16]。
EEG 显示在患者颞侧间歇期出现慢波，发作期颞侧出现弥漫性棘-慢波，有助于精准确定病变海马部位，而后行单侧颞前叶及颞内侧结构切除术，取得了满意的疗效。文献报道，手术治疗难治性癫痫成功率可达 80%[13]，本研究 24 例患者通过手术治疗，经过随访，预后达到 EngelⅠ级标准 20 例（83.3%），EngelⅡ级 2 例（8.3%），Engel Ⅳ级 2 例（8.3%）。
综上，为改善预后，应对难治性癫痫患者做到早诊断、早治疗。MRI 定位致痫灶并行手术切除是治疗这类难治性癫痫的一线治疗手段。全面的术前评估、合适的手术方式和术后合理的 AEDs，是治疗难治性癫痫的有效方法。随着手术方法和癫痫灶定位技术的不断进步和提高，难治性癫痫的手术治疗效果将会越来越好。
癫痫是常见神经系统疾病，特征为不明原因引起的神经元高度同步的异常放电，从而导致中枢神经系统功能紊乱，全球发病率约为 1%，其中 30%～35% 为难治性癫痫[1]。颞叶癫痫 (Temporal lobe epilepsy，TLE) 是临床最常见的癫痫类型，约占癫痫患者的 30%～40%，其中约 71% 为难治性癫痫。由于药物抵抗作用，手术是治疗难治性癫痫的一种行之有效的方法[1]。文章就 24 例难治性 TLE 患者的临床资料进行回顾性分析，并复习相关文献，探讨该类疾病临床特点、诊断及手术治疗方式及预后。
1 资料与方法
1.1 研究对象
回顾性分析 2011 年 4 月—2014 年 6 月于淄博昌国医院收治的 24 例因药物治疗效果不佳而进行手术治疗的难治性 TLE 患者。纳入标准：①确诊为难治性 TLE 的患者；②接受切除性手术治疗，不包括迷走神经刺激术（VNS）或胼胝体切开术等；③病理结果明确。收集患者临床表现，手术方式和预后等临床资料。
1.2 诊断
24 例患者均被诊断为难治性 TLE。长程多导视频脑电图（VEEG）监测均捕捉到 2～5 次癫痫发作，发作期颞区出现显著弥漫性棘-慢波，间歇期颞区棘慢波出现。患者临床表现为癫痫典型症状—手部自动运动和上肢强直。影像学检查提示：左侧海马硬化（Hippocampal sclerosis，HS）11 例，右侧 HS 10 例，双侧 HS 3 例。
1.3 手术方法
24 例难治性 TLE 病例均在症状学、头部核磁共振成像（MRI）检测结果和 VEEG 放电提示精确定位癫痫灶行“颞前叶及颞内侧结构切除术”，其中“左侧颞前叶及颞内侧结构切除术”13 例，“右侧颞前叶及颞内侧结构切除术”11 例。
1.4 病理检查
所有手术切除的脑组织均进行病理学检测。
2 结果
2.1 患者临床资料
共纳入 24 例患者，其中男 14 例，女 10 例。年龄 16～44 岁，平均（24.40±6.26）岁，其中 14～18 岁 6 例，19～22 岁 2 例，23～30 岁 13 例，30 岁以上 3 例。病程 1 年以下 2 例，1～10 年 9 例，11～20 年 9 例，20 年以上 4 例，平均病程（12.50±8.42）年。发作及临床分型：复杂部分性+强直阵挛发作 11 例、复杂部分性发作 13 例（表 1）。强直阵挛发作主要表现为全身肌肉强直阵挛，甚至还伴随意识丧失和神经功能紊乱[1]。
表1
24 例患者临床资料
Table1.
Clinical characteristics of the 24 patients
2.2 患者术后情况
24 例患者术后均无主诉特殊不适。无畏寒，无呕吐，无癫痫发作，精神状态好。术后复查头部断层扫描（CT）示：正常术后改变，脑室系统无受压，中线居中。
2.3 术后病理结果
24 例手术切除癫痫灶海马部位均神经元变性坏死、数目减少、胶质细胞增生、出血和坏死、符合 HS 标准。18 例患者颞前叶部分神经元变性坏死、数目减少、胶质细胞增生、出血和液化坏死，符合颞前叶局灶发育不良。
2.4 随访情况
本研究均为 HS 和颞前叶局灶发育不良患者，手术均获得较好的癫痫发作控制效果。患者术后随访 5～7 年，末次回访示：EngelⅠ级 20 例（83.3%），EngelⅡ级 2 例（8.3%），Engel Ⅳ级 2 例（8.3%）；达到满意控制（EngelⅠ-Ⅱ级）22 例（91.7%）。
3 讨论
癫痫是一种常见的神经系统功能紊乱疾病，全世界有超过 7 000 万癫痫患者。药物治疗是应用最广泛的癫痫治疗手段，绝大部分癫痫患者均使用抗癫痫药物（AEDs）治疗，虽然近年来新型 AEDs 较多且获得较好的临床效果，但难治性癫痫的比例依居高不下[1-3]，约 30%～35% 的患者无法得到良好的控制，此类称为难治性癫痫或药物抵抗性癫痫。文献报道，难治性癫痫长期反复发作，每次癫痫发作都会累积多个癫痫灶和神经网络，随着患者癫痫症状的加重，癫痫灶病理性神经网络会发展为频繁发作的状态，并进一步加强各癫痫灶之间的连接，使其相互连通形成更大的癫痫神经网络，进一步加重患者的发作频率和发作程度[4-6]。国际抗癫痫联盟（ILAE）将难治性癫痫定义为：正规服用两种药物治疗但癫痫发作仍得不到缓解[3]。医学上最常见的难治性癫痫综合征是以 HS 为特点的 TLE 和颞外叶癫痫引起的发育畸形，尤其是皮质发育不良。本研究患者均为此类癫痫，手术治疗后达到了满意的治疗效果。
由于癫痫发作可引起兴奋性突触的长时间增强，干扰正常的突触活动并导致海马动作电位降低，尤其是难治性癫痫患者随着病程的延长和发作次数的增加，会对认知功能产生不可逆的严重损害，也导致患者的注意力损害和视觉反应力的下降[7, 8]。
HS 是难治性 TLE 最常见的发病原因，左侧 HS 可造成语言记忆功能的损害，而右侧 HS 则会导致非语言记忆及视空间记忆功能下降[7]，其典型临床表现是海马体积减小，内部结构丢失，软化或液化坏死。HS 的 MRI 表现：海马体积缩小（T1WI）和 T2WI 上信号弥漫性增高是 HS 的直接征像，侧脑室颞角扩大和海马头部浅沟消失也是诊断 HS 的可靠征象。本研究中 24 例患者均通过 VEEG 和 MRI 检测，头部 MRI 可见海马体积减小，T2WI 和 FLAIR 信号增高，符合 HS 条件。
难治性癫痫的主要治疗方法有：AEDs 治疗、生酮饮食治疗、VNS 治疗、神经刺激治疗和手术治疗。有研究表明，经过半年以上的生酮饮食治疗，90% 的患者可以减少 50% 的癫痫发作[9]。VNS 治疗方法是美国食品药品监督局（FDA）和欧盟指定的难治性癫痫部分或全身发作患者的制定辅助治疗方法，对不适合手术的患者或手术失败的患者可有效控制癫痫发作、改善生活质量，相比手术治疗其局限性为无法彻底治愈癫痫[10, 11]。神经刺激治疗是一种有效和安全的治疗方式，也同样适用于手术治疗失败和不适合手术的患者，其局限性是患者的纳入还未实现标准化，大多依照医疗机构的制度和流程纳入患者，近年来虽飞速发展但疗效仍达不到手术治疗的效果。癫痫手术可完全切除致痫灶或阻断致痫灶在癫痫发作时的电传导网络，而不损伤重要神经系统功能，且经过多年的技术积累，已成为治疗难治性癫痫最有效的治疗方法之一[4, 12, 13]。
致痫灶的精确定位是癫痫手术成功的关键。从上世纪 90 年代开始，电极植入技术定位癫痫灶一度成为确定癫痫灶位置的金标准，尤其适用于多发性的和一般检查方法无法明确定位的癫痫灶[9, 14]。但由于电极植入手术费用较高，以及可能产生的手术风险，并不适用于所有患者。MRI 是影像学检查 TLE 的金标准，可分析脑皮层、灰质和白质的改变。与 EEG 相结合可以更准确地定位癫痫灶。国外有研究表明，MRI 对儿童癫痫灶的定位诊断率为 57%，EEG 的定位诊断率为 50%[15, 16]。
EEG 显示在患者颞侧间歇期出现慢波，发作期颞侧出现弥漫性棘-慢波，有助于精准确定病变海马部位，而后行单侧颞前叶及颞内侧结构切除术，取得了满意的疗效。文献报道，手术治疗难治性癫痫成功率可达 80%[13]，本研究 24 例患者通过手术治疗，经过随访，预后达到 EngelⅠ级标准 20 例（83.3%），EngelⅡ级 2 例（8.3%），Engel Ⅳ级 2 例（8.3%）。
综上，为改善预后，应对难治性癫痫患者做到早诊断、早治疗。MRI 定位致痫灶并行手术切除是治疗这类难治性癫痫的一线治疗手段。全面的术前评估、合适的手术方式和术后合理的 AEDs，是治疗难治性癫痫的有效方法。随着手术方法和癫痫灶定位技术的不断进步和提高，难治性癫痫的手术治疗效果将会越来越好。
