婴儿痉挛症（Infantile Spasms，IS）是一种年龄依赖性的癫痫性脑病，主要特征为痉挛发作、脑电图（EEG）高度失律、智力发育迟滞或倒退，首选治疗药物为皮质激素及氨己烯酸[1]。生酮饮食（Ketogenic diet，KD）治疗已成为 IS 一线治疗失败后的一个重要治疗手段[1-6]。研究发现，KD 治疗 IS 的总有效率为 66.4%[6]。大量研究发现，IS 的总有效率随着 KD 治疗时间的延长逐渐提高，保留率却随着时间延长逐渐降低[2-3, 5, 7-10]。由于 KD 治疗的起效时间慢，研究也发现大量病例在治疗 4 个月后才开始获益，过早的退出可能影响疗效。如何能提高患儿的 KD 治疗保留率已成研究热点。微信是当前国内使用最广泛且即时的通讯工具，可突破时间和空间的限制对出院后患儿进行随访、答疑及延续指导[11]。基于此，2017 年始江西省儿童医院即建立了 KD 治疗患儿的医患沟通微信群，由 2 名主任医师、2 名主治医师、2 名护师、2 名营养师组成临床-护理-营养一体的医务团队进行延续性指导，以期提到 KD 治疗患儿的保留率及疗效。本研究回顾性分析 2017 年 1 月—2019 年 6 月于我院行治疗 KD 的 IS 患儿 40 例，随机分为对照组和观察组，对照组根据病情需要，每 1～3 个月来院复诊接受医疗护理指导；观察组则在对照组的基础上加入微信医患沟通群，进行延续性指导。通过对比两组的临床资料，以评估微信群延续性指导对 IS 患儿 KD 治疗保留率及疗效的影响。
1 资料与方法
1.1 研究对象
选取 2017 年 1 月—2019 年 6 月于江西省儿童医院接受 KD 治疗的 40 例 IS 患儿，均为糖皮质激素治疗失败后且尝试 1 种及以上抗癫痫药物（AEDs）无效的 IS 患儿；随机分为对照组及观察组（n=20）。本研究通过我院伦理委员会批准，且获得患儿监护人知情同意。
1.2 方法
观察组与对照组均按我院 KD 方案治疗[8]，住院治疗 1 周后出院继续 KD 治疗，在 KD 初始治疗 3 个月内，原 AEDs 治疗方案不变，3 个月后根据病情需要可调整相应的 AEDs。并在 1、3、6、9、12 个月门诊复诊，完善相关检查。观察组在入院治疗时通过扫描加入微信医患沟通群，微信群限定 1 名家属进入，医务团队通过微信群进行延续性指导。具体操作如下：① 组建 KD 治疗微信医务团队：由主任医师、主治医师、护师、营养师各两名组成；团队成员具有扎实的 KD 相关专业知识及良好的沟通能力，并能熟料掌握微信功能操作；② 由团队成员定期在微信群推送 KD 治疗、营养学及护理相关知识，1～2 次/周，供患儿家属在线浏览学习；③ 安排营养师每天在线值班，与患儿家属在线互动，及时解决其 KD 配餐等问题，当患儿家属问题涉及临床、护理时，即时邀请团队医师及护师为其解答，以保证在线答疑的科学有效性；④ 由医师、护师及营养师各 1 名共同每两周与患儿家属进行个体化微信沟通一次，了解其治疗情况，对表现好的患儿及家属加以表扬，表现欠佳的予以督促，进而增强其治疗依从性，提高疗效；⑤ 对个别长时间不在微信群中互动的患儿家属，团队成员及时与其沟通，了解患儿的实际情况和思想动态，鼓励其积极参与；⑥ 鼓励患儿家属之间多交流，获得疗效好的患儿家属多分享经验，帮助其他患儿家属树立战胜疾病的信心。
1.3 观察指标
观察及记录 1、3、6、9、12 个月各时间节点 IS 患儿的 KD 保留率及 KD 治疗后 IS 患儿的疗效。以入院前 1 个周的发作情况作为基线，疗效评价参照 Engel 分级，分为Ⅰ级（无发作）、Ⅱ级（发作减少 90% 以上）、Ⅲ级（发作减少 50%～90%）、Ⅳ级（发作减少 50% 以下）；有效率=（Ⅰ级+Ⅱ级+Ⅲ级）/总数×100%。
1.4 统计学方法
采用 SPSS 20.0 软件进行处理；计数资料以例数（%）表示，采用 χ2 检验分别比较两组患儿的一般资料、保留率及疗效，计量资料以（均数±标准差）表示，采用 t 检验分析比较两组起病年龄、病程、入组年龄、用药种类，以 P 值<0.05 为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 一般资料
对照组及观察组一般资料比较见表 1。两组患儿的性别、起病年龄、病程、入组年龄、病因、入组前用药种类比较差异均无统计学意义（P 均>0.05）。
表1
两组婴儿痉挛症患儿一般资料比较（
）［n（%）］
Table1.
Comparison of general data of IS patients between the two groups（
）［n（%）］
2.2 两组保留率比较
对照组及观察组的 KD 治疗保留率比较见表 2。在 KD 治疗 1、3、6、9、12 个月时，对照组保留率分别为 90.0%（18/20 例）、75.0%（15/20 例）、45.0%（9/20 例）、25.0%（5/20 例）、20.0%（4/20 例）；观察组保留率分别为 95.0%（19/20 例）、90.0%（18/20 例）、75.0%（15/20 例）、70.0%（14/20 例）、65.0%（13/20 例）；在 9、12 个月时，观察组的保留率显著高于对照组，差异均有统计学意义（P 均<0.05）。
表2
两组婴儿痉挛症患儿生酮饮食治疗保留率比较（n，%）
Table2.
Comparison of KD retention rate of IS patients between the two groups（n, %）
治疗 12 月时，对照组共有 16 例退出，观察组共 7 例退出。退出原因：对照组中疗效不佳者 6 例（30.0%）、依从性差者 5 例（25.0%）、不能耐受者 5 例（25.0%）；观察组中疗效不佳者 6 例（30.0%）、依从性差者 1 例（5.0%），观察组中无不能耐受者，且因依从性差退出比例显著低于对照组。
2.3 两组疗效比较
在 KD 治疗 1、3、6、9、12 个月时，对照组有效率分别为 30.0%（6/20 例）、35.0%（7/20 例）、35.0%（7/20 例）、20.0%（4/20 例）、20.0%（4/20 例）；无发作率分别为 20.0%（4/20 例）、25.0%（5/20 例）、15.0%（3/20 例）、10.0%（2/20 例）、15.0%（3/20 例）。观察组有效率分别为 35.0%（7/20 例）、40.0%（8/20 例）、55.0%（11/20 例）、60.0%（12/20 例）、60.0%（12/20 例）；无发作率分别为 15.0%（3/20 例）、25.0%（5/20 例）、30.0%（6/20 例）、35.0%（7/20 例）、35.0%（7/20 例）。两组有效率及无发作率比较见表 3。治疗 9、12 个月时，观察组有效率显著高于对照组，差异有统计学意义（P 均 <0.05）；观察组的无发作率亦显著高于对照组（35.30% vs. 10.0%，35.0% vs. 15.0%）。
表3
两组患儿生酮饮食治疗有效率及无发作率比较（n，%）
Table3.
Comparison of the rate of effective and seizure-free in KD between the two groups（n, %）
3 讨论
KD 是一种存在较大异质性的个体化治疗方案，影响因素很多，如饮食偏好、营养吸收、胃肠适应性、代谢速率、气温、运动、血糖、血酮和合并其他疾病等。医务人员需根据不同个体出现的不同变化，及时做出相应的处理，才能达到最好的治疗效果，同时最大限度地减少不良反应的发生。仅依赖定期门诊复诊的传统方式，显然无法满足 KD 治疗个体化要求，易导致病例的脱落。微信因其操作简便、覆盖面广、免费、实用性强，已广泛应用于临床。对于需个体化治疗的患儿来说是一个较好的平台[11]。
由于 IS 是相对发病率较高的癫痫性脑病，病例相对易于收集；且研究对象单一易于比较；顾本研究仅选用糖皮质激素失败后添加 1 种及以上 AEDs 无效的 IS 患儿为研究对象。将其随机分为对照组及观察组进行观察比较；两组的性别、起病年龄、病程、入组年龄、病因、用药种类之间的差异均无统计学意义（P 均>005），提示两组病例具有可比性。
研究发现，随着 IS 患儿 KD 治疗时间的延长，其保留率逐渐降低[2, 3, 7-9]，但因饮食习惯、操作方法等因素，国外的研究可比性和借鉴性不强。目前，胡春辉等[10]报道，IS 患儿 KD 的 1、3、6 个月保留率分别为 100%、88%、40%。蒋凤萱等[12]报道，KD 治疗 3、6 个月的保留率分别为 74.2%、58.1%。吴革菲等[9]研究发现，KD 治疗 IS 第 6、12 个月的总体保留率分别为 69.4%、42.9%。本研究对照组在给予 KD 治疗后的 1、3、6、9、12 个月保留率分别为 90.0%、75.0%、45.0%、25.0%、20.0%；3、6 个月的保留率与既往研究相当，但 12 个月的保留率低于既往研究。观察组在给予 KD 治疗后的 1、3、6、9、12 个月的保留率分别为 95.0%、90.0%、75.0%、70.0%、65.0%，在治疗 6、12 个月后的保留率高于既往学者的研究，且在治疗 9、12 个月时，本研究观察组的保留率显著高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），提示我们微信的延续性指导模式能够提高 IS 患儿 KD 的长期保留率。
既往研究显示，患儿 KD 保留率低的原因主要为疗效不佳、不能耐受、依从性差。对照组共 16 例退出，观察组共 7 例退出。本研究患儿退出的原因，对照组主要为疗效不佳、依从性差、不能耐受，与既往研究相似；而观察组主要为疗效不佳、依从性差，无不能耐受者，且因依从性差退出的显著低于对照组。进一步分析发现，观察组治疗过程中有相当部分不能耐受者及依从性差者存在，如在治疗 1 个月时观察组中有 2 例患儿出现厌食表现，经过即时的调整饮食方案而得到保留；治疗 3 个月时有 1 例患儿家属因 KD 操作困难，经过即时的沟通得到坚持。我们分析观察组保留率高的可能原因为：① 本医务团队开展 KD 已数年，有丰富的临床经验，观察组患儿可即时寻求专业的医学帮助；② 患儿家属为先后入群，前期加入的有效 IS 患儿可起到有效病例示范作用，家属之间有效沟通，对保留率有一定的帮助；③ 医务团队也会定期分享 KD 治疗、营养学及护理相关知识，人文的关怀和支持大大增加了患儿家属的信心。
大量研究表明，随着 IS 患儿 KD 治疗时间的延长，部分早期无效的 IS 患儿可能在治疗一段时间后显现效果，及早的退出可能会影响 IS 的疗效[7, 9, 11-15]。Hong 等[7]对 104 例 IS 患儿进行 KD 治疗的前瞻性研究发现，治疗 3 个月时无发作 19 例，6 个月无发作 29 例，12 个月无发作 31 例，提示无发作比例随着时间推移有不断提高的趋势。吴革菲等[9]的观察也发现，1 例患儿 4～6 个月时达到无发作，10 例 7～12 个月时达到无发作。本研究对照组中有 1 例在治疗第 11 个月达到无发作状态；但许多有效病例因过早退出而无法总结；观察组中有效的病例数随着 KD 治疗时间的延长而逐渐增多，从 6 例逐渐增加至 12 例；无发作患儿从 3 例增加至 7 例，其中 1 例患儿在第 6 个月时达到无发作，1 例在第 10 个月达到无发作，与既往报道相似。观察组在治疗 9、12 个月后，有效率和无发作率均显著高于对照组，提示我们随着 KD 保留率的提高，IS 的有效率及无发作率也逐渐增高。
综上，通过医务团队微信群的延续性指导模式，可提高 IS 患儿的 KD 治疗的长期保留率，增加其治疗有效率，这一模式值得在以后的 KD 治疗中推广；本研究样本量少，需进一步行大样本量的随机对照研究进行验证。
婴儿痉挛症（Infantile Spasms，IS）是一种年龄依赖性的癫痫性脑病，主要特征为痉挛发作、脑电图（EEG）高度失律、智力发育迟滞或倒退，首选治疗药物为皮质激素及氨己烯酸[1]。生酮饮食（Ketogenic diet，KD）治疗已成为 IS 一线治疗失败后的一个重要治疗手段[1-6]。研究发现，KD 治疗 IS 的总有效率为 66.4%[6]。大量研究发现，IS 的总有效率随着 KD 治疗时间的延长逐渐提高，保留率却随着时间延长逐渐降低[2-3, 5, 7-10]。由于 KD 治疗的起效时间慢，研究也发现大量病例在治疗 4 个月后才开始获益，过早的退出可能影响疗效。如何能提高患儿的 KD 治疗保留率已成研究热点。微信是当前国内使用最广泛且即时的通讯工具，可突破时间和空间的限制对出院后患儿进行随访、答疑及延续指导[11]。基于此，2017 年始江西省儿童医院即建立了 KD 治疗患儿的医患沟通微信群，由 2 名主任医师、2 名主治医师、2 名护师、2 名营养师组成临床-护理-营养一体的医务团队进行延续性指导，以期提到 KD 治疗患儿的保留率及疗效。本研究回顾性分析 2017 年 1 月—2019 年 6 月于我院行治疗 KD 的 IS 患儿 40 例，随机分为对照组和观察组，对照组根据病情需要，每 1～3 个月来院复诊接受医疗护理指导；观察组则在对照组的基础上加入微信医患沟通群，进行延续性指导。通过对比两组的临床资料，以评估微信群延续性指导对 IS 患儿 KD 治疗保留率及疗效的影响。
1 资料与方法
1.1 研究对象
选取 2017 年 1 月—2019 年 6 月于江西省儿童医院接受 KD 治疗的 40 例 IS 患儿，均为糖皮质激素治疗失败后且尝试 1 种及以上抗癫痫药物（AEDs）无效的 IS 患儿；随机分为对照组及观察组（n=20）。本研究通过我院伦理委员会批准，且获得患儿监护人知情同意。
1.2 方法
观察组与对照组均按我院 KD 方案治疗[8]，住院治疗 1 周后出院继续 KD 治疗，在 KD 初始治疗 3 个月内，原 AEDs 治疗方案不变，3 个月后根据病情需要可调整相应的 AEDs。并在 1、3、6、9、12 个月门诊复诊，完善相关检查。观察组在入院治疗时通过扫描加入微信医患沟通群，微信群限定 1 名家属进入，医务团队通过微信群进行延续性指导。具体操作如下：① 组建 KD 治疗微信医务团队：由主任医师、主治医师、护师、营养师各两名组成；团队成员具有扎实的 KD 相关专业知识及良好的沟通能力，并能熟料掌握微信功能操作；② 由团队成员定期在微信群推送 KD 治疗、营养学及护理相关知识，1～2 次/周，供患儿家属在线浏览学习；③ 安排营养师每天在线值班，与患儿家属在线互动，及时解决其 KD 配餐等问题，当患儿家属问题涉及临床、护理时，即时邀请团队医师及护师为其解答，以保证在线答疑的科学有效性；④ 由医师、护师及营养师各 1 名共同每两周与患儿家属进行个体化微信沟通一次，了解其治疗情况，对表现好的患儿及家属加以表扬，表现欠佳的予以督促，进而增强其治疗依从性，提高疗效；⑤ 对个别长时间不在微信群中互动的患儿家属，团队成员及时与其沟通，了解患儿的实际情况和思想动态，鼓励其积极参与；⑥ 鼓励患儿家属之间多交流，获得疗效好的患儿家属多分享经验，帮助其他患儿家属树立战胜疾病的信心。
1.3 观察指标
观察及记录 1、3、6、9、12 个月各时间节点 IS 患儿的 KD 保留率及 KD 治疗后 IS 患儿的疗效。以入院前 1 个周的发作情况作为基线，疗效评价参照 Engel 分级，分为Ⅰ级（无发作）、Ⅱ级（发作减少 90% 以上）、Ⅲ级（发作减少 50%～90%）、Ⅳ级（发作减少 50% 以下）；有效率=（Ⅰ级+Ⅱ级+Ⅲ级）/总数×100%。
1.4 统计学方法
采用 SPSS 20.0 软件进行处理；计数资料以例数（%）表示，采用 χ2 检验分别比较两组患儿的一般资料、保留率及疗效，计量资料以（均数±标准差）表示，采用 t 检验分析比较两组起病年龄、病程、入组年龄、用药种类，以 P 值<0.05 为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 一般资料
对照组及观察组一般资料比较见表 1。两组患儿的性别、起病年龄、病程、入组年龄、病因、入组前用药种类比较差异均无统计学意义（P 均>0.05）。
表1
两组婴儿痉挛症患儿一般资料比较（）［n（%）］
Table1.
Comparison of general data of IS patients between the two groups（）［n（%）］
2.2 两组保留率比较
对照组及观察组的 KD 治疗保留率比较见表 2。在 KD 治疗 1、3、6、9、12 个月时，对照组保留率分别为 90.0%（18/20 例）、75.0%（15/20 例）、45.0%（9/20 例）、25.0%（5/20 例）、20.0%（4/20 例）；观察组保留率分别为 95.0%（19/20 例）、90.0%（18/20 例）、75.0%（15/20 例）、70.0%（14/20 例）、65.0%（13/20 例）；在 9、12 个月时，观察组的保留率显著高于对照组，差异均有统计学意义（P 均<0.05）。
表2
两组婴儿痉挛症患儿生酮饮食治疗保留率比较（n，%）
Table2.
Comparison of KD retention rate of IS patients between the two groups（n, %）
治疗 12 月时，对照组共有 16 例退出，观察组共 7 例退出。退出原因：对照组中疗效不佳者 6 例（30.0%）、依从性差者 5 例（25.0%）、不能耐受者 5 例（25.0%）；观察组中疗效不佳者 6 例（30.0%）、依从性差者 1 例（5.0%），观察组中无不能耐受者，且因依从性差退出比例显著低于对照组。
2.3 两组疗效比较
在 KD 治疗 1、3、6、9、12 个月时，对照组有效率分别为 30.0%（6/20 例）、35.0%（7/20 例）、35.0%（7/20 例）、20.0%（4/20 例）、20.0%（4/20 例）；无发作率分别为 20.0%（4/20 例）、25.0%（5/20 例）、15.0%（3/20 例）、10.0%（2/20 例）、15.0%（3/20 例）。观察组有效率分别为 35.0%（7/20 例）、40.0%（8/20 例）、55.0%（11/20 例）、60.0%（12/20 例）、60.0%（12/20 例）；无发作率分别为 15.0%（3/20 例）、25.0%（5/20 例）、30.0%（6/20 例）、35.0%（7/20 例）、35.0%（7/20 例）。两组有效率及无发作率比较见表 3。治疗 9、12 个月时，观察组有效率显著高于对照组，差异有统计学意义（P 均 <0.05）；观察组的无发作率亦显著高于对照组（35.30% vs. 10.0%，35.0% vs. 15.0%）。
表3
两组患儿生酮饮食治疗有效率及无发作率比较（n，%）
Table3.
Comparison of the rate of effective and seizure-free in KD between the two groups（n, %）
3 讨论
KD 是一种存在较大异质性的个体化治疗方案，影响因素很多，如饮食偏好、营养吸收、胃肠适应性、代谢速率、气温、运动、血糖、血酮和合并其他疾病等。医务人员需根据不同个体出现的不同变化，及时做出相应的处理，才能达到最好的治疗效果，同时最大限度地减少不良反应的发生。仅依赖定期门诊复诊的传统方式，显然无法满足 KD 治疗个体化要求，易导致病例的脱落。微信因其操作简便、覆盖面广、免费、实用性强，已广泛应用于临床。对于需个体化治疗的患儿来说是一个较好的平台[11]。
由于 IS 是相对发病率较高的癫痫性脑病，病例相对易于收集；且研究对象单一易于比较；顾本研究仅选用糖皮质激素失败后添加 1 种及以上 AEDs 无效的 IS 患儿为研究对象。将其随机分为对照组及观察组进行观察比较；两组的性别、起病年龄、病程、入组年龄、病因、用药种类之间的差异均无统计学意义（P 均>005），提示两组病例具有可比性。
研究发现，随着 IS 患儿 KD 治疗时间的延长，其保留率逐渐降低[2, 3, 7-9]，但因饮食习惯、操作方法等因素，国外的研究可比性和借鉴性不强。目前，胡春辉等[10]报道，IS 患儿 KD 的 1、3、6 个月保留率分别为 100%、88%、40%。蒋凤萱等[12]报道，KD 治疗 3、6 个月的保留率分别为 74.2%、58.1%。吴革菲等[9]研究发现，KD 治疗 IS 第 6、12 个月的总体保留率分别为 69.4%、42.9%。本研究对照组在给予 KD 治疗后的 1、3、6、9、12 个月保留率分别为 90.0%、75.0%、45.0%、25.0%、20.0%；3、6 个月的保留率与既往研究相当，但 12 个月的保留率低于既往研究。观察组在给予 KD 治疗后的 1、3、6、9、12 个月的保留率分别为 95.0%、90.0%、75.0%、70.0%、65.0%，在治疗 6、12 个月后的保留率高于既往学者的研究，且在治疗 9、12 个月时，本研究观察组的保留率显著高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），提示我们微信的延续性指导模式能够提高 IS 患儿 KD 的长期保留率。
既往研究显示，患儿 KD 保留率低的原因主要为疗效不佳、不能耐受、依从性差。对照组共 16 例退出，观察组共 7 例退出。本研究患儿退出的原因，对照组主要为疗效不佳、依从性差、不能耐受，与既往研究相似；而观察组主要为疗效不佳、依从性差，无不能耐受者，且因依从性差退出的显著低于对照组。进一步分析发现，观察组治疗过程中有相当部分不能耐受者及依从性差者存在，如在治疗 1 个月时观察组中有 2 例患儿出现厌食表现，经过即时的调整饮食方案而得到保留；治疗 3 个月时有 1 例患儿家属因 KD 操作困难，经过即时的沟通得到坚持。我们分析观察组保留率高的可能原因为：① 本医务团队开展 KD 已数年，有丰富的临床经验，观察组患儿可即时寻求专业的医学帮助；② 患儿家属为先后入群，前期加入的有效 IS 患儿可起到有效病例示范作用，家属之间有效沟通，对保留率有一定的帮助；③ 医务团队也会定期分享 KD 治疗、营养学及护理相关知识，人文的关怀和支持大大增加了患儿家属的信心。
大量研究表明，随着 IS 患儿 KD 治疗时间的延长，部分早期无效的 IS 患儿可能在治疗一段时间后显现效果，及早的退出可能会影响 IS 的疗效[7, 9, 11-15]。Hong 等[7]对 104 例 IS 患儿进行 KD 治疗的前瞻性研究发现，治疗 3 个月时无发作 19 例，6 个月无发作 29 例，12 个月无发作 31 例，提示无发作比例随着时间推移有不断提高的趋势。吴革菲等[9]的观察也发现，1 例患儿 4～6 个月时达到无发作，10 例 7～12 个月时达到无发作。本研究对照组中有 1 例在治疗第 11 个月达到无发作状态；但许多有效病例因过早退出而无法总结；观察组中有效的病例数随着 KD 治疗时间的延长而逐渐增多，从 6 例逐渐增加至 12 例；无发作患儿从 3 例增加至 7 例，其中 1 例患儿在第 6 个月时达到无发作，1 例在第 10 个月达到无发作，与既往报道相似。观察组在治疗 9、12 个月后，有效率和无发作率均显著高于对照组，提示我们随着 KD 保留率的提高，IS 的有效率及无发作率也逐渐增高。
综上，通过医务团队微信群的延续性指导模式，可提高 IS 患儿的 KD 治疗的长期保留率，增加其治疗有效率，这一模式值得在以后的 KD 治疗中推广；本研究样本量少，需进一步行大样本量的随机对照研究进行验证。
