婴儿痉挛症(Infantile Spasms,IS)是一种年龄依赖性的癫痫性脑病,主要特征为痉挛发作、脑电图(EEG)高度失律、智力发育迟滞或倒退,首选治疗药物为皮质激素及氨己烯酸[1]。生酮饮食(Ketogenic diet,KD)治疗已成为 IS 一线治疗失败后的一个重要治疗手段[1-6]。研究发现,KD 治疗 IS 的总有效率为 66.4%[6]。大量研究发现,IS 的总有效率随着 KD 治疗时间的延长逐渐提高,保留率却随着时间延长逐渐降低[2-3, 5, 7-10]。由于 KD 治疗的起效时间慢,研究也发现大量病例在治疗 4 个月后才开始获益,过早的退出可能影响疗效。如何能提高患儿的 KD 治疗保留率已成研究热点。微信是当前国内使用最广泛且即时的通讯工具,可突破时间和空间的限制对出院后患儿进行随访、答疑及延续指导[11]。基于此,2017 年始江西省儿童医院即建立了 KD 治疗患儿的医患沟通微信群,由 2 名主任医师、2 名主治医师、2 名护师、2 名营养师组成临床-护理-营养一体的医务团队进行延续性指导,以期提到 KD 治疗患儿的保留率及疗效。本研究回顾性分析 2017 年 1 月—2019 年 6 月于我院行治疗 KD 的 IS 患儿 40 例,随机分为对照组和观察组,对照组根据病情需要,每 1~3 个月来院复诊接受医疗护理指导;观察组则在对照组的基础上加入微信医患沟通群,进行延续性指导。通过对比两组的临床资料,以评估微信群延续性指导对 IS 患儿 KD 治疗保留率及疗效的影响。
1 资料与方法
1.1 研究对象
选取 2017 年 1 月—2019 年 6 月于江西省儿童医院接受 KD 治疗的 40 例 IS 患儿,均为糖皮质激素治疗失败后且尝试 1 种及以上抗癫痫药物(AEDs)无效的 IS 患儿;随机分为对照组及观察组(n=20)。本研究通过我院伦理委员会批准,且获得患儿监护人知情同意。
1.2 方法
观察组与对照组均按我院 KD 方案治疗[8],住院治疗 1 周后出院继续 KD 治疗,在 KD 初始治疗 3 个月内,原 AEDs 治疗方案不变,3 个月后根据病情需要可调整相应的 AEDs。并在 1、3、6、9、12 个月门诊复诊,完善相关检查。观察组在入院治疗时通过扫描加入微信医患沟通群,微信群限定 1 名家属进入,医务团队通过微信群进行延续性指导。具体操作如下:① 组建 KD 治疗微信医务团队:由主任医师、主治医师、护师、营养师各两名组成;团队成员具有扎实的 KD 相关专业知识及良好的沟通能力,并能熟料掌握微信功能操作;② 由团队成员定期在微信群推送 KD 治疗、营养学及护理相关知识,1~2 次/周,供患儿家属在线浏览学习;③ 安排营养师每天在线值班,与患儿家属在线互动,及时解决其 KD 配餐等问题,当患儿家属问题涉及临床、护理时,即时邀请团队医师及护师为其解答,以保证在线答疑的科学有效性;④ 由医师、护师及营养师各 1 名共同每两周与患儿家属进行个体化微信沟通一次,了解其治疗情况,对表现好的患儿及家属加以表扬,表现欠佳的予以督促,进而增强其治疗依从性,提高疗效;⑤ 对个别长时间不在微信群中互动的患儿家属,团队成员及时与其沟通,了解患儿的实际情况和思想动态,鼓励其积极参与;⑥ 鼓励患儿家属之间多交流,获得疗效好的患儿家属多分享经验,帮助其他患儿家属树立战胜疾病的信心。
1.3 观察指标
观察及记录 1、3、6、9、12 个月各时间节点 IS 患儿的 KD 保留率及 KD 治疗后 IS 患儿的疗效。以入院前 1 个周的发作情况作为基线,疗效评价参照 Engel 分级,分为Ⅰ级(无发作)、Ⅱ级(发作减少 90% 以上)、Ⅲ级(发作减少 50%~90%)、Ⅳ级(发作减少 50% 以下);有效率=(Ⅰ级+Ⅱ级+Ⅲ级)/总数×100%。
1.4 统计学方法
采用 SPSS 20.0 软件进行处理;计数资料以例数(%)表示,采用 χ2 检验分别比较两组患儿的一般资料、保留率及疗效,计量资料以(均数±标准差)表示,采用 t 检验分析比较两组起病年龄、病程、入组年龄、用药种类,以 P 值<0.05 为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 一般资料
对照组及观察组一般资料比较见表 1。两组患儿的性别、起病年龄、病程、入组年龄、病因、入组前用药种类比较差异均无统计学意义(P 均>0.05)。



2.2 两组保留率比较
对照组及观察组的 KD 治疗保留率比较见表 2。在 KD 治疗 1、3、6、9、12 个月时,对照组保留率分别为 90.0%(18/20 例)、75.0%(15/20 例)、45.0%(9/20 例)、25.0%(5/20 例)、20.0%(4/20 例);观察组保留率分别为 95.0%(19/20 例)、90.0%(18/20 例)、75.0%(15/20 例)、70.0%(14/20 例)、65.0%(13/20 例);在 9、12 个月时,观察组的保留率显著高于对照组,差异均有统计学意义(P 均<0.05)。

治疗 12 月时,对照组共有 16 例退出,观察组共 7 例退出。退出原因:对照组中疗效不佳者 6 例(30.0%)、依从性差者 5 例(25.0%)、不能耐受者 5 例(25.0%);观察组中疗效不佳者 6 例(30.0%)、依从性差者 1 例(5.0%),观察组中无不能耐受者,且因依从性差退出比例显著低于对照组。
2.3 两组疗效比较
在 KD 治疗 1、3、6、9、12 个月时,对照组有效率分别为 30.0%(6/20 例)、35.0%(7/20 例)、35.0%(7/20 例)、20.0%(4/20 例)、20.0%(4/20 例);无发作率分别为 20.0%(4/20 例)、25.0%(5/20 例)、15.0%(3/20 例)、10.0%(2/20 例)、15.0%(3/20 例)。观察组有效率分别为 35.0%(7/20 例)、40.0%(8/20 例)、55.0%(11/20 例)、60.0%(12/20 例)、60.0%(12/20 例);无发作率分别为 15.0%(3/20 例)、25.0%(5/20 例)、30.0%(6/20 例)、35.0%(7/20 例)、35.0%(7/20 例)。两组有效率及无发作率比较见表 3。治疗 9、12 个月时,观察组有效率显著高于对照组,差异有统计学意义(P 均 <0.05);观察组的无发作率亦显著高于对照组(35.30% vs. 10.0%,35.0% vs. 15.0%)。

3 讨论
KD 是一种存在较大异质性的个体化治疗方案,影响因素很多,如饮食偏好、营养吸收、胃肠适应性、代谢速率、气温、运动、血糖、血酮和合并其他疾病等。医务人员需根据不同个体出现的不同变化,及时做出相应的处理,才能达到最好的治疗效果,同时最大限度地减少不良反应的发生。仅依赖定期门诊复诊的传统方式,显然无法满足 KD 治疗个体化要求,易导致病例的脱落。微信因其操作简便、覆盖面广、免费、实用性强,已广泛应用于临床。对于需个体化治疗的患儿来说是一个较好的平台[11]。
由于 IS 是相对发病率较高的癫痫性脑病,病例相对易于收集;且研究对象单一易于比较;顾本研究仅选用糖皮质激素失败后添加 1 种及以上 AEDs 无效的 IS 患儿为研究对象。将其随机分为对照组及观察组进行观察比较;两组的性别、起病年龄、病程、入组年龄、病因、用药种类之间的差异均无统计学意义(P 均>005),提示两组病例具有可比性。
研究发现,随着 IS 患儿 KD 治疗时间的延长,其保留率逐渐降低[2, 3, 7-9],但因饮食习惯、操作方法等因素,国外的研究可比性和借鉴性不强。目前,胡春辉等[10]报道,IS 患儿 KD 的 1、3、6 个月保留率分别为 100%、88%、40%。蒋凤萱等[12]报道,KD 治疗 3、6 个月的保留率分别为 74.2%、58.1%。吴革菲等[9]研究发现,KD 治疗 IS 第 6、12 个月的总体保留率分别为 69.4%、42.9%。本研究对照组在给予 KD 治疗后的 1、3、6、9、12 个月保留率分别为 90.0%、75.0%、45.0%、25.0%、20.0%;3、6 个月的保留率与既往研究相当,但 12 个月的保留率低于既往研究。观察组在给予 KD 治疗后的 1、3、6、9、12 个月的保留率分别为 95.0%、90.0%、75.0%、70.0%、65.0%,在治疗 6、12 个月后的保留率高于既往学者的研究,且在治疗 9、12 个月时,本研究观察组的保留率显著高于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05),提示我们微信的延续性指导模式能够提高 IS 患儿 KD 的长期保留率。
既往研究显示,患儿 KD 保留率低的原因主要为疗效不佳、不能耐受、依从性差。对照组共 16 例退出,观察组共 7 例退出。本研究患儿退出的原因,对照组主要为疗效不佳、依从性差、不能耐受,与既往研究相似;而观察组主要为疗效不佳、依从性差,无不能耐受者,且因依从性差退出的显著低于对照组。进一步分析发现,观察组治疗过程中有相当部分不能耐受者及依从性差者存在,如在治疗 1 个月时观察组中有 2 例患儿出现厌食表现,经过即时的调整饮食方案而得到保留;治疗 3 个月时有 1 例患儿家属因 KD 操作困难,经过即时的沟通得到坚持。我们分析观察组保留率高的可能原因为:① 本医务团队开展 KD 已数年,有丰富的临床经验,观察组患儿可即时寻求专业的医学帮助;② 患儿家属为先后入群,前期加入的有效 IS 患儿可起到有效病例示范作用,家属之间有效沟通,对保留率有一定的帮助;③ 医务团队也会定期分享 KD 治疗、营养学及护理相关知识,人文的关怀和支持大大增加了患儿家属的信心。
大量研究表明,随着 IS 患儿 KD 治疗时间的延长,部分早期无效的 IS 患儿可能在治疗一段时间后显现效果,及早的退出可能会影响 IS 的疗效[7, 9, 11-15]。Hong 等[7]对 104 例 IS 患儿进行 KD 治疗的前瞻性研究发现,治疗 3 个月时无发作 19 例,6 个月无发作 29 例,12 个月无发作 31 例,提示无发作比例随着时间推移有不断提高的趋势。吴革菲等[9]的观察也发现,1 例患儿 4~6 个月时达到无发作,10 例 7~12 个月时达到无发作。本研究对照组中有 1 例在治疗第 11 个月达到无发作状态;但许多有效病例因过早退出而无法总结;观察组中有效的病例数随着 KD 治疗时间的延长而逐渐增多,从 6 例逐渐增加至 12 例;无发作患儿从 3 例增加至 7 例,其中 1 例患儿在第 6 个月时达到无发作,1 例在第 10 个月达到无发作,与既往报道相似。观察组在治疗 9、12 个月后,有效率和无发作率均显著高于对照组,提示我们随着 KD 保留率的提高,IS 的有效率及无发作率也逐渐增高。
综上,通过医务团队微信群的延续性指导模式,可提高 IS 患儿的 KD 治疗的长期保留率,增加其治疗有效率,这一模式值得在以后的 KD 治疗中推广;本研究样本量少,需进一步行大样本量的随机对照研究进行验证。
婴儿痉挛症(Infantile Spasms,IS)是一种年龄依赖性的癫痫性脑病,主要特征为痉挛发作、脑电图(EEG)高度失律、智力发育迟滞或倒退,首选治疗药物为皮质激素及氨己烯酸[1]。生酮饮食(Ketogenic diet,KD)治疗已成为 IS 一线治疗失败后的一个重要治疗手段[1-6]。研究发现,KD 治疗 IS 的总有效率为 66.4%[6]。大量研究发现,IS 的总有效率随着 KD 治疗时间的延长逐渐提高,保留率却随着时间延长逐渐降低[2-3, 5, 7-10]。由于 KD 治疗的起效时间慢,研究也发现大量病例在治疗 4 个月后才开始获益,过早的退出可能影响疗效。如何能提高患儿的 KD 治疗保留率已成研究热点。微信是当前国内使用最广泛且即时的通讯工具,可突破时间和空间的限制对出院后患儿进行随访、答疑及延续指导[11]。基于此,2017 年始江西省儿童医院即建立了 KD 治疗患儿的医患沟通微信群,由 2 名主任医师、2 名主治医师、2 名护师、2 名营养师组成临床-护理-营养一体的医务团队进行延续性指导,以期提到 KD 治疗患儿的保留率及疗效。本研究回顾性分析 2017 年 1 月—2019 年 6 月于我院行治疗 KD 的 IS 患儿 40 例,随机分为对照组和观察组,对照组根据病情需要,每 1~3 个月来院复诊接受医疗护理指导;观察组则在对照组的基础上加入微信医患沟通群,进行延续性指导。通过对比两组的临床资料,以评估微信群延续性指导对 IS 患儿 KD 治疗保留率及疗效的影响。
1 资料与方法
1.1 研究对象
选取 2017 年 1 月—2019 年 6 月于江西省儿童医院接受 KD 治疗的 40 例 IS 患儿,均为糖皮质激素治疗失败后且尝试 1 种及以上抗癫痫药物(AEDs)无效的 IS 患儿;随机分为对照组及观察组(n=20)。本研究通过我院伦理委员会批准,且获得患儿监护人知情同意。
1.2 方法
观察组与对照组均按我院 KD 方案治疗[8],住院治疗 1 周后出院继续 KD 治疗,在 KD 初始治疗 3 个月内,原 AEDs 治疗方案不变,3 个月后根据病情需要可调整相应的 AEDs。并在 1、3、6、9、12 个月门诊复诊,完善相关检查。观察组在入院治疗时通过扫描加入微信医患沟通群,微信群限定 1 名家属进入,医务团队通过微信群进行延续性指导。具体操作如下:① 组建 KD 治疗微信医务团队:由主任医师、主治医师、护师、营养师各两名组成;团队成员具有扎实的 KD 相关专业知识及良好的沟通能力,并能熟料掌握微信功能操作;② 由团队成员定期在微信群推送 KD 治疗、营养学及护理相关知识,1~2 次/周,供患儿家属在线浏览学习;③ 安排营养师每天在线值班,与患儿家属在线互动,及时解决其 KD 配餐等问题,当患儿家属问题涉及临床、护理时,即时邀请团队医师及护师为其解答,以保证在线答疑的科学有效性;④ 由医师、护师及营养师各 1 名共同每两周与患儿家属进行个体化微信沟通一次,了解其治疗情况,对表现好的患儿及家属加以表扬,表现欠佳的予以督促,进而增强其治疗依从性,提高疗效;⑤ 对个别长时间不在微信群中互动的患儿家属,团队成员及时与其沟通,了解患儿的实际情况和思想动态,鼓励其积极参与;⑥ 鼓励患儿家属之间多交流,获得疗效好的患儿家属多分享经验,帮助其他患儿家属树立战胜疾病的信心。
1.3 观察指标
观察及记录 1、3、6、9、12 个月各时间节点 IS 患儿的 KD 保留率及 KD 治疗后 IS 患儿的疗效。以入院前 1 个周的发作情况作为基线,疗效评价参照 Engel 分级,分为Ⅰ级(无发作)、Ⅱ级(发作减少 90% 以上)、Ⅲ级(发作减少 50%~90%)、Ⅳ级(发作减少 50% 以下);有效率=(Ⅰ级+Ⅱ级+Ⅲ级)/总数×100%。
1.4 统计学方法
采用 SPSS 20.0 软件进行处理;计数资料以例数(%)表示,采用 χ2 检验分别比较两组患儿的一般资料、保留率及疗效,计量资料以(均数±标准差)表示,采用 t 检验分析比较两组起病年龄、病程、入组年龄、用药种类,以 P 值<0.05 为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 一般资料
对照组及观察组一般资料比较见表 1。两组患儿的性别、起病年龄、病程、入组年龄、病因、入组前用药种类比较差异均无统计学意义(P 均>0.05)。



2.2 两组保留率比较
对照组及观察组的 KD 治疗保留率比较见表 2。在 KD 治疗 1、3、6、9、12 个月时,对照组保留率分别为 90.0%(18/20 例)、75.0%(15/20 例)、45.0%(9/20 例)、25.0%(5/20 例)、20.0%(4/20 例);观察组保留率分别为 95.0%(19/20 例)、90.0%(18/20 例)、75.0%(15/20 例)、70.0%(14/20 例)、65.0%(13/20 例);在 9、12 个月时,观察组的保留率显著高于对照组,差异均有统计学意义(P 均<0.05)。

治疗 12 月时,对照组共有 16 例退出,观察组共 7 例退出。退出原因:对照组中疗效不佳者 6 例(30.0%)、依从性差者 5 例(25.0%)、不能耐受者 5 例(25.0%);观察组中疗效不佳者 6 例(30.0%)、依从性差者 1 例(5.0%),观察组中无不能耐受者,且因依从性差退出比例显著低于对照组。
2.3 两组疗效比较
在 KD 治疗 1、3、6、9、12 个月时,对照组有效率分别为 30.0%(6/20 例)、35.0%(7/20 例)、35.0%(7/20 例)、20.0%(4/20 例)、20.0%(4/20 例);无发作率分别为 20.0%(4/20 例)、25.0%(5/20 例)、15.0%(3/20 例)、10.0%(2/20 例)、15.0%(3/20 例)。观察组有效率分别为 35.0%(7/20 例)、40.0%(8/20 例)、55.0%(11/20 例)、60.0%(12/20 例)、60.0%(12/20 例);无发作率分别为 15.0%(3/20 例)、25.0%(5/20 例)、30.0%(6/20 例)、35.0%(7/20 例)、35.0%(7/20 例)。两组有效率及无发作率比较见表 3。治疗 9、12 个月时,观察组有效率显著高于对照组,差异有统计学意义(P 均 <0.05);观察组的无发作率亦显著高于对照组(35.30% vs. 10.0%,35.0% vs. 15.0%)。

3 讨论
KD 是一种存在较大异质性的个体化治疗方案,影响因素很多,如饮食偏好、营养吸收、胃肠适应性、代谢速率、气温、运动、血糖、血酮和合并其他疾病等。医务人员需根据不同个体出现的不同变化,及时做出相应的处理,才能达到最好的治疗效果,同时最大限度地减少不良反应的发生。仅依赖定期门诊复诊的传统方式,显然无法满足 KD 治疗个体化要求,易导致病例的脱落。微信因其操作简便、覆盖面广、免费、实用性强,已广泛应用于临床。对于需个体化治疗的患儿来说是一个较好的平台[11]。
由于 IS 是相对发病率较高的癫痫性脑病,病例相对易于收集;且研究对象单一易于比较;顾本研究仅选用糖皮质激素失败后添加 1 种及以上 AEDs 无效的 IS 患儿为研究对象。将其随机分为对照组及观察组进行观察比较;两组的性别、起病年龄、病程、入组年龄、病因、用药种类之间的差异均无统计学意义(P 均>005),提示两组病例具有可比性。
研究发现,随着 IS 患儿 KD 治疗时间的延长,其保留率逐渐降低[2, 3, 7-9],但因饮食习惯、操作方法等因素,国外的研究可比性和借鉴性不强。目前,胡春辉等[10]报道,IS 患儿 KD 的 1、3、6 个月保留率分别为 100%、88%、40%。蒋凤萱等[12]报道,KD 治疗 3、6 个月的保留率分别为 74.2%、58.1%。吴革菲等[9]研究发现,KD 治疗 IS 第 6、12 个月的总体保留率分别为 69.4%、42.9%。本研究对照组在给予 KD 治疗后的 1、3、6、9、12 个月保留率分别为 90.0%、75.0%、45.0%、25.0%、20.0%;3、6 个月的保留率与既往研究相当,但 12 个月的保留率低于既往研究。观察组在给予 KD 治疗后的 1、3、6、9、12 个月的保留率分别为 95.0%、90.0%、75.0%、70.0%、65.0%,在治疗 6、12 个月后的保留率高于既往学者的研究,且在治疗 9、12 个月时,本研究观察组的保留率显著高于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05),提示我们微信的延续性指导模式能够提高 IS 患儿 KD 的长期保留率。
既往研究显示,患儿 KD 保留率低的原因主要为疗效不佳、不能耐受、依从性差。对照组共 16 例退出,观察组共 7 例退出。本研究患儿退出的原因,对照组主要为疗效不佳、依从性差、不能耐受,与既往研究相似;而观察组主要为疗效不佳、依从性差,无不能耐受者,且因依从性差退出的显著低于对照组。进一步分析发现,观察组治疗过程中有相当部分不能耐受者及依从性差者存在,如在治疗 1 个月时观察组中有 2 例患儿出现厌食表现,经过即时的调整饮食方案而得到保留;治疗 3 个月时有 1 例患儿家属因 KD 操作困难,经过即时的沟通得到坚持。我们分析观察组保留率高的可能原因为:① 本医务团队开展 KD 已数年,有丰富的临床经验,观察组患儿可即时寻求专业的医学帮助;② 患儿家属为先后入群,前期加入的有效 IS 患儿可起到有效病例示范作用,家属之间有效沟通,对保留率有一定的帮助;③ 医务团队也会定期分享 KD 治疗、营养学及护理相关知识,人文的关怀和支持大大增加了患儿家属的信心。
大量研究表明,随着 IS 患儿 KD 治疗时间的延长,部分早期无效的 IS 患儿可能在治疗一段时间后显现效果,及早的退出可能会影响 IS 的疗效[7, 9, 11-15]。Hong 等[7]对 104 例 IS 患儿进行 KD 治疗的前瞻性研究发现,治疗 3 个月时无发作 19 例,6 个月无发作 29 例,12 个月无发作 31 例,提示无发作比例随着时间推移有不断提高的趋势。吴革菲等[9]的观察也发现,1 例患儿 4~6 个月时达到无发作,10 例 7~12 个月时达到无发作。本研究对照组中有 1 例在治疗第 11 个月达到无发作状态;但许多有效病例因过早退出而无法总结;观察组中有效的病例数随着 KD 治疗时间的延长而逐渐增多,从 6 例逐渐增加至 12 例;无发作患儿从 3 例增加至 7 例,其中 1 例患儿在第 6 个月时达到无发作,1 例在第 10 个月达到无发作,与既往报道相似。观察组在治疗 9、12 个月后,有效率和无发作率均显著高于对照组,提示我们随着 KD 保留率的提高,IS 的有效率及无发作率也逐渐增高。
综上,通过医务团队微信群的延续性指导模式,可提高 IS 患儿的 KD 治疗的长期保留率,增加其治疗有效率,这一模式值得在以后的 KD 治疗中推广;本研究样本量少,需进一步行大样本量的随机对照研究进行验证。